Corona Registrierungsformular

Corona Registrierungsformular

Herzlich Willkommen im Ratskeller Wildeshausen.

Um Ihrer und unser aller Gesundheit willen, bitten wir Sie, Ihre Kontaktdaten in dem folgenden Formular zu hinterlegen.

Gemäß § 6, Absatz 1 der Niedersächsischen Verordnung über infektionsschützende Maßnahmen gegen die Ausbreitung des Corona-Virus sind wir verpflichtet, Ihren Vor-und Nachnamen, Ihre vollständige Anschrift und Ihre Telefonnummer sowie den Zeitpunkt des Betretens und des Verlassens der Einrichtung zu dokumentieren, damit eine etwaige Infektionskette nachvollzogen werden kann.

Wir werden diese Daten nur dann an das Gesundheitsamt weitergeben, wenn der begründete Verdacht zur Nachverfolgung einer Infektionskette gegeben ist. Ihre Daten werden nicht anderweitig verwendet oder weitergegeben.

Bitte füllen Sie pro Haushalt  das unten angegebene Formular aus und senden dieses ab – Sie erhalten eine Kopie per Email.

Wir bedanken und für Ihre Mithilfe!

Das Datum und Ihre Ankunftszeit wird mit Absenden des Formulars registriert.

    Ihr Name*

    Ihre Anschrift

    PLZ / Ort

    Tischnummer

    Telefon / Mobil

    Ihre E-Mail-Adresse*

    Bitte teilen Sie uns hier weitere Personen aus Ihrem Haushalt mit, die an dem heutigen Besuch teilnehmen...